Bulletin d'inscription pour particuliers et clubs

A imprimer, compléter et nous retourner dans les meilleurs délais : nombre limité

Nom :		Prénom :
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Code postal :		Ville :
Véhicule :		N° immat. :
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Assurance :		N° police :
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Je viens sur la manifestation : (je sélectionne parmis les différents choix du menu déroulant)
Samedi	OUI NON	Je fais les circuits découvertes	OUI NON	le trophée	OUI NON
Dimanche	OUI NON	Je fais les circuits découvertes	OUI NON	le trophée	OUI NON

Merci de préciser votre catégorie pour le trophée

Catégorie De série Prototype

Forfait pour toute la durée du salon comprenant :
la participation aux deux circuits découvertes road book et au trophée :
50,00 Euros avant le 16 mai 2008
(Inscription donnant droit à 2 entrées gratuites si réglée avant cette date)
(cachet de la poste faisant foi - règlement à établir à l'ordre du Comité des fêtes du Béage. Merci)

Avant le 16 mai 2008 (cachet de la poste faisant foi)
	Qté	Px unitaire	Montant	TOTAL
Inscription au Trophée		50,00 Euros	Euros	Euros
Repas du samedi soir		12,00 Euros	Euros	Euros
TOTAL	->	-->	--->	Euros

Après le 16 mai 2008 (cachet de la poste faisant foi)
	Qté	Px unitaire	Montant	TOTAL
Inscription au Trophée	Inscription sur le site à 55,00 Euros (obligation de passage aux entrées)
Repas du samedi soir	13,00 Euros

Je déclare avoir lu et accepter le règlement de l'organisation
Date : // (JJ/MM/AAAA) Je vérifie que j'ai bien : - Complété et signé cette présente page - Joint la copie du contrôle technique (si véhicule de série) Si non, mon véhicule sera soumis à une vérification technique - Joint l'attestation d'assurance en original précisant la couverture pour la manifestation - Joint le règlement 2008 signé et daté - Joint le paiement	Signature :

Paiement en totalité pour que votre inscription soit retenue
Règlement + inscription à renvoyer à :
Comité des Fêtes - Mairie - 07 630 Le Béage

Cadre réservé aux organisateurs
	Réglé
	Plaque N°

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