Demande d'inscription : Etape 3/3

Bulletin d'inscription pour particuliers et clubs

A imprimer, compléter et nous retourner dans les meilleurs délais : nombre de places limité

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Véhicule :

N° immat. :

Marque :

Modèle :

Nom de l'assurance :

N° carte verte :

eMail :
(soyez précis, svp)


Je viens sur la manifestation : (je sélectionne parmis les différents choix du menu déroulant)

Je viens...

Je fais...

Je fais...

Je fais...

Samedi

les circuits découvertes

le parcours 4x4

le parcours quad

Dimanche

les circuits découvertes

le parcours 4x4

le parcours quad


Forfait pour toute la durée du salon comprenant :
la participation aux deux circuits découvertes et au parcours :
60,00 Euros avant le 18 mai 2011 pour les 4x4
(Inscription + 2 entrées sur les deux jours du salon, chauffeur + passager si réglée avant cette date)

25,00 Euros avant le 18 mai 2011 pour les quads
(Inscription + 1 entrée sur les deux jours du salon si réglée avant cette date)
(cachet de la poste faisant foi - règlement à établir à l'ordre du Comité des fêtes du Béage. Merci)

Avant le 18 mai 2011 (cachet de la poste faisant foi)

Qté

Px unitaire

Montant

TOTAL

Inscription parcours 4x4

60,00 Euros

Euros

Euros

Inscription parcours quad

25,00 Euros

Euros

Euros

Repas samedi soir

15,00 Euros

Euros

Euros

TOTAL

->

-->

--->

Euros

Après le 18 mai 2010 (cachet de la poste faisant foi)

Qté

Px unitaire

Montant

TOTAL

Inscription au parcours

Inscription à 70,00 Euros pour les 4x4 et 30,00 Euros pour les quads
(sous réserve de places disponibles)

Je déclare avoir lu et accepter le règlement de l'organisation

A : Date :
// (JJ/MM/AAAA)

Je vérifie que j'ai bien :
- Complété et signé cette présente page
- Joins la copie du contrôle technique (si véhicule de série)
Sinon, mon véhicule sera soumis à une vérification technique
- Joins une copie de l'attestation d'assurance précisant la couverture pour la manifestation (road-books et parcours)
- Joins le règlement 2011 signé et daté
- Joins le paiement

Signature :

Paiement en totalité OBLIGATOIRE pour que votre inscription soit retenue
Règlement + inscription à renvoyer à :
Comité des Fêtes - Mairie - 07 630 Le Béage

Cadre réservé aux organisateurs

Réglé

Plaque N°

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